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2011-03-23 09:16 中華人民共和國中央人民政府 【大 中 小】【打印】【我要糾錯】
建設項目竣工環(huán)境保護驗收申請
項 目 名 稱______________________________
建 設 單 位______________________________（蓋章）
法定代表人______________________________
聯(lián) 系 人______________________________
聯(lián) 系 電 話______________________________
郵 政 編 碼______________________________
郵 寄 地 址______________________________
中華人民共和國環(huán)境保護部制
說 明
1.本驗收申請?zhí)娲也凯h(huán)發(fā)〔2001〕214號文件和環(huán)發(fā)〔2002〕97號文件中適用于編制環(huán)境影響報告書、表建設項目的環(huán)保驗收申請。編制環(huán)境影響登記表建設項目的環(huán)保驗收申請仍執(zhí)行環(huán)發(fā)〔2001〕214號文件和環(huán)發(fā)〔2002〕97號文件。
2.本驗收申請表一、表二由建設單位在申請環(huán)保驗收前填寫，表三、表四由負責建設項目竣工環(huán)保驗收的環(huán)保行政主管部門在驗收現(xiàn)場檢查后填寫。
3.表格中填不下或仍需另加說明的內容可以另加附頁補充說明。
4.本驗收申請一式兩份，由負責建設項目竣工環(huán)保驗收的環(huán)保行政主管部門隨驗收審批文件一并存檔。
表一 基本信息
| 建設項目名稱（驗收申請） | |
| 建設項目名稱（環(huán)評批復） | |
| 建設地點 | |
| 行業(yè)主管部門或隸屬集團 | |
| 建設項目性質（新建、改擴建、技術改造） | |
| 環(huán)境影響報告書（表）審批機關及批準文號、時間 | |
| 審批、核準、備案機關及批準文號、時間 | |
| 環(huán)境影響報告書（表）編制單位 | |
| 項目設計單位 | |
| 環(huán)境監(jiān)理單位 | |
| 環(huán)保驗收調查或監(jiān)測單位 | |
| 工程實際總投資（萬元） | |
| 環(huán)保投資（萬元） | |
| 建設項目開工日期 | |
| 同意試生產（試運行）的環(huán)境保護行政主管部門及審查決定文號、日期 | |
| 建設項目投入試生產（試運行）日期 |
表二 環(huán)境保護執(zhí)行情況
| 環(huán)評及其批復情況 | 實際執(zhí)行情況 | 備 注 | |
| 建設內容（地點、規(guī)模、性質等） | |||
| 生態(tài)保護設施和措施 | |||
| 污染防治設施和措施 | |||
| 其他相關環(huán)保要求 |
注：表二中建設單位對照環(huán)評及其批復，就項目設計、施工和試運行期間的環(huán)保設施和措施落實情況予以介紹。
表三 驗收組意見
組長：（簽字） |
表四 驗收組名單
| 姓 名 | 單 位 | 職務/職稱 | 簽 名 | |
| 組 長 | ||||
| （副組長） | ||||
| 成 員 | ||||
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