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2011-06-16 09:38 【大 中 小】【打印】【我要糾錯(cuò)】
填表單位：地、州、市建設(shè)行政主管部門 制表機(jī)關(guān)：自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳
| 企業(yè)名稱： | ||
| 企業(yè)類別及資質(zhì)等級(jí)： | ||
| 申請(qǐng)類別：首次申請(qǐng)[ ] 延期申請(qǐng)[ ] | ||
| 申請(qǐng)延期（或首次申請(qǐng)）的企業(yè)有無下列不良行為： | 有 | 無 |
| 1、在近三年內(nèi)，發(fā)生生產(chǎn)安全事故且對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的； | ||
| 2、在安全生產(chǎn)許可證有效期內(nèi)，曾被暫扣過安全生產(chǎn)許可證的； | ||
| 3、在近三年內(nèi)，受到各級(jí)建設(shè)主管部門3次以上（含3次）處罰、通報(bào)批評(píng)或安全生產(chǎn)誠信不良記錄的； | ||
| 4、未在原頒發(fā)管理機(jī)關(guān)規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出延期申請(qǐng)的； | ||
| 5、因其它安全管理等原因認(rèn)為有必要重新審查的。 | ||
| 備注： | ||
負(fù)責(zé)人簽字： 單位蓋章： 年 月 日 | ||
注：1、有上述不良行為的企業(yè)，其安全生產(chǎn)許可證應(yīng)重新審查；
2、該證明材料應(yīng)與企業(yè)申請(qǐng)材料同時(shí)上報(bào)。
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