人力資源和社會保障部關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見

人社部發(fā)〔2011〕63號

各省、自治區(qū)、直轄市、人力資源社會保障廳（局），新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)勞動保障局：

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來，各地積極探索有效的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式，在保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用增長和促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展等方面發(fā)揮了重要作用。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，對完善醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)體系提出了更新更高的要求。按照黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體部署，為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，現(xiàn)提出如下意見：

　　一、推進(jìn)付費(fèi)方式改革的任務(wù)目標(biāo)與基本原則

　　當(dāng)前推進(jìn)付費(fèi)方式改革的任務(wù)目標(biāo)是：結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院門診大病的保障探索按病種付費(fèi)。建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，逐步形成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)，激勵與約束并重的支付制度。

　　推進(jìn)付費(fèi)方式改革必須把握以下基本原則：一是保障基本。要根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金規(guī)模，以收定支，科學(xué)合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)，保障參保人員的基本醫(yī)療待遇。二是建立機(jī)制。要建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。三是加強(qiáng)管理。要針對不同付費(fèi)方式特點(diǎn)，完善監(jiān)督考核辦法，在費(fèi)用控制的基礎(chǔ)上加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量控制。四是因地制宜。要從實(shí)際出發(fā)，積極探索，勇于創(chuàng)新，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付辦法。

　　二、結(jié)合基金預(yù)算管理加強(qiáng)付費(fèi)總額控制

　　付費(fèi)方式改革要以建立和完善基金預(yù)算管理為基礎(chǔ)。各統(tǒng)籌地區(qū)要按照《國務(wù)院關(guān)于試行社會保險(xiǎn)基金預(yù)算的意見》（國發(fā)〔2010〕2號）文件要求，認(rèn)真編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算。對基金支出預(yù)算要進(jìn)行細(xì)化，將支出預(yù)算與支付方式相結(jié)合，進(jìn)行支出預(yù)算分解。

　　要根據(jù)基金收支預(yù)算實(shí)行總額控制，探索總額預(yù)付辦法。各地要按照基金支出總額，確定對每一種付費(fèi)方式的總額控制指標(biāo)，根據(jù)不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、類別、特點(diǎn)以及承擔(dān)的服務(wù)量等因素，落實(shí)到每一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及每一結(jié)算周期，并體現(xiàn)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議中。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)協(xié)議的規(guī)定，按時(shí)足額向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。同時(shí)，根據(jù)基金能力和結(jié)算周期，明確預(yù)撥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)周轉(zhuǎn)金的條件和金額。

　　要將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)與其定點(diǎn)服務(wù)考評結(jié)果掛鉤，在按周期進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的基礎(chǔ)上，按照“結(jié)余獎勵、超支分擔(dān)”的原則實(shí)行彈性結(jié)算，作為季度或年度最終結(jié)算的依據(jù)。

　　三、結(jié)合醫(yī)保制度改革探索相應(yīng)的付費(fèi)辦法

　　門診醫(yī)療費(fèi)用的支付，要結(jié)合居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的普遍開展，適應(yīng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或全科醫(yī)生首診制的建立，探索實(shí)行以按人頭付費(fèi)為主的付費(fèi)方式。實(shí)行按人頭付費(fèi)必須明確門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療服務(wù)包，首先保障參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)甲類藥品、一般診療費(fèi)和其他必需的基層醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的支付。要通過簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，將門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療服務(wù)包列入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，落實(shí)簽約定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或全科醫(yī)生的保障責(zé)任。

　　住院及門診大病醫(yī)療費(fèi)用的支付，要結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付水平的提高，探索實(shí)行以按病種付費(fèi)為主的付費(fèi)方式。按病種付費(fèi)可從單一病種起步，優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病。同時(shí)，兼顧兒童白血病、先天性心臟病等當(dāng)前有重大社會影響的疾病。具體病種由各地根據(jù)實(shí)際組織專家論證后確定。有條件的地區(qū)可逐步探索按病種分組（DRGs）付費(fèi)的辦法。生育保險(xiǎn)住院分娩（包括順產(chǎn)、器械產(chǎn)、剖宮產(chǎn)）醫(yī)療費(fèi)用，原則上要按病種付費(fèi)的方式，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。暫不具備實(shí)行按人頭或按病種付費(fèi)的地方，作為過渡方式，可以結(jié)合基金預(yù)算管理，將現(xiàn)行的按項(xiàng)目付費(fèi)方式改為總額控制下的按平均定額付費(fèi)方式。

　　各地在改革中要按照不增加參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的原則，根據(jù)不同的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式，適當(dāng)調(diào)整政策，合理確定個(gè)人費(fèi)用分擔(dān)比例。

　　四、結(jié)合談判機(jī)制科學(xué)合理確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

　　付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在調(diào)查測算的基礎(chǔ)上確定。可以對改革前3年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行測算，了解掌握不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員就醫(yī)分布以及費(fèi)用支出水平。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)保基金總體支付能力和現(xiàn)行醫(yī)保支付政策，確定醫(yī)保基礎(chǔ)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。要以基礎(chǔ)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為參照，通過經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)能力以及所承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)量，確定不同類型、不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，綜合考慮經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)提供能力、適宜技術(shù)服務(wù)利用、消費(fèi)價(jià)格指數(shù)和醫(yī)藥價(jià)格變動等因素，建立付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機(jī)制。

　　統(tǒng)籌地區(qū)要遵循公開透明的原則，制定醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判的程序和辦法，在實(shí)踐中對談判的組織、管理、方式、糾紛處理辦法等方面進(jìn)行積極探索。

　　五、建立完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)體系

　　要建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)體系。要在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，針對不同付費(fèi)方式特點(diǎn)分類確定監(jiān)控指標(biāo)。應(yīng)明確要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行相應(yīng)的出入院標(biāo)準(zhǔn)，確定住院率、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、次均費(fèi)用、參保人自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用比例以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、臨床路徑管理、合理用藥情況等方面的技術(shù)控制標(biāo)準(zhǔn)，并將此納入?yún)f(xié)議，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的控制和質(zhì)量的監(jiān)管，切實(shí)保障參保人權(quán)益。

　　要針對不同付費(fèi)方式明確監(jiān)管重點(diǎn)環(huán)節(jié)。采取按人頭付費(fèi)的，重點(diǎn)防范減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等行為；采取按病種付費(fèi)的，重點(diǎn)防范診斷升級、分解住院等行為；采取總額預(yù)付的，重點(diǎn)防范服務(wù)提供不足、推諉重癥患者等行為。

　　要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。通過引入?yún)⒈Ｈ藵M意度調(diào)查、同行評議等評價(jià)方式，完善考核評價(jià)辦法。要充分利用信息管理系統(tǒng)，通過完善數(shù)據(jù)采集和加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析，查找不同付費(fèi)方式的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)并設(shè)置閾值，強(qiáng)化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控，并總結(jié)風(fēng)險(xiǎn)規(guī)律，建立誠信檔案。要將監(jiān)測、考評和監(jiān)督檢查的結(jié)果與醫(yī)保實(shí)際付費(fèi)掛鉤。

　　六、統(tǒng)籌規(guī)劃，精心組織，以點(diǎn)帶面推動實(shí)施

　　推動醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革是一個(gè)長期的、不斷完善的過程，各地要統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任，抓好組織工作。在推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革中，要按照有利于提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，有利于調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的積極性，有利于提高醫(yī)保管理服務(wù)水平，有利于維護(hù)參保人員的基本醫(yī)療保障權(quán)益的指導(dǎo)思想，主動改革，敢于創(chuàng)新，針對改革中遇到的新情況、新問題，不斷調(diào)整完善付費(fèi)政策和辦法。

　　各省級人力資源社會保障部門要按照本意見要求，在認(rèn)真調(diào)研的基礎(chǔ)上制定本省（區(qū)、市）推進(jìn)付費(fèi)方式改革總體規(guī)劃。要通過建立重點(diǎn)聯(lián)系城市制度，發(fā)現(xiàn)、培育、樹立典型，通過搭建交流工作平臺，充分發(fā)揮典型城市的示范帶頭作用，以點(diǎn)帶面加強(qiáng)對所轄統(tǒng)籌地區(qū)的指導(dǎo)。

　　各統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障部門要按照�。▍^(qū)、市）的統(tǒng)一部署，制定本地區(qū)推動付費(fèi)方式改革的工作方案，明確改革目標(biāo)、改革思路以及推進(jìn)步驟。統(tǒng)籌地區(qū)工作方案應(yīng)報(bào)送省級人力資源社會保障部門備案。

　　付費(fèi)方式改革涉及各方利益的調(diào)整，在改革中要注意維護(hù)政策的連續(xù)性和穩(wěn)定性，妥善處理改革與穩(wěn)定的關(guān)系。要加強(qiáng)與其他部門的溝通協(xié)調(diào)，充分聽取社會各方意見建議，形成改革的合力。遇有重大事項(xiàng)要及時(shí)報(bào)告。

　　人力資源和社會保障部
　　二○一一年五月三十一日