隱蔽工程檢查記錄
（表式C5-1）

編號(hào)

工 程 名 稱

隱蔽項(xiàng)目

隱蔽日期

隱蔽部位

層 軸線 標(biāo)高

隱蔽依據(jù)：施工圖圖號(hào) ，設(shè)計(jì)變更/洽商（編號(hào) ）及有關(guān)國家現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)等。
主要材料名稱及規(guī)格/型號(hào)：

隱蔽內(nèi)容：













申報(bào)人：
　

檢查意見：










檢查結(jié)論： R同意隱蔽 £不同意，修改后進(jìn)行復(fù)查
　

復(fù)查結(jié)論：







復(fù)查人： 復(fù)查日期：
　

簽
字
欄
　

建設(shè)（監(jiān)理）單位

施工單位

專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人

專業(yè)質(zhì)檢員

專業(yè)測試