一、事故經(jīng)過

　　某年某月某日，某煤礦某采區(qū)發(fā)生一起特別重大瓦斯煤塵爆炸事故，造成162人死亡，37人受傷（其中重傷14人），直接經(jīng)濟損失1 227.22萬元。

　　1.礦井概況

　　該礦于20世紀60年代中期建設，井田走向長8km，傾斜寬0.9～1.9km，面積約12.65 k㎡.礦井可采儲量9 946萬噸，設計年生產(chǎn)能力90萬噸，服務年限為79年。井田采用平硐開拓，單水平上、下山開采。水平標高為+1 800 m，沿走向劃分為8個采區(qū)。

　　該礦通風方式為抽出式，采用2臺TZK58N928型軸流式風機，l臺運轉，1臺備用?？偱棚L量為5 078 m3/min，負壓1 930 Pa.

　　該礦為高瓦斯礦井。據(jù)有關文件規(guī)定，按突出煤層管理：，礦井絕對瓦斯涌出量為29.93 m3/min，相對瓦斯涌出量16.63 m3/min（1999年瓦斯鑒定結果）。煤塵爆炸指數(shù)為27%～36%，具有煤塵爆炸危險。煤層自然發(fā)火期8～12個月。

　　該礦某采區(qū)走向長3 km，傾斜寬1.4 km采區(qū)內(nèi)沿ll號煤層布置皮帶、行人和軌道3條下山。皮帶下山和行人下山進風，軌道下山回風。該采區(qū)開采的1l號煤層厚2～3.2 m，平均傾角9o.41112綜采和41114高檔普采2個工作面在生產(chǎn)；41114綜采工作面正在安裝；41116工作面回風巷、運輸巷、開切眼，41118工作面運輸巷，采區(qū)進風行人下山和皮帶運輸下山6個掘進工作面在施工。

　　該礦于20世紀70年代中期投產(chǎn)。事故發(fā)生當年l～8月份實際產(chǎn)量為52.3萬噸。全礦有職工2 000人，井下分3班生產(chǎn)。

　　2.事故經(jīng)過

　　事故發(fā)生時，當班井下有244人作業(yè)。41116回風巷掘進工作面因更換局部通風機停電造成瓦斯超限，20：00開始通風排瓦斯。20：38該礦調(diào)度室接到電話匯報：1740水平車場有股濃煙出來。礦調(diào)度立即通知井下作業(yè)人員立即撤出，同時向礦領導、礦務局調(diào)度匯報，通知救護隊進行搶救。23：40礦務局有關領導到達該礦，成立了搶險指揮中心，礦務局局長和該礦礦長任總指揮。

　　事故調(diào)查領導小組認為這是一起因礦井生產(chǎn)布局不合理，通風、瓦斯、機電等管理混亂，違章排放瓦斯，現(xiàn)場人員違章拆開礦燈產(chǎn)生火花，引起瓦斯爆炸、煤塵參與爆炸的重大責任事故。

　　二、事故原因分析

　　1.事故直接原因

　　經(jīng)現(xiàn)場勘查、取證和綜合調(diào)查分析認定，這起瓦斯煤塵爆炸事故的直接原因是：41116回風巷探巷因停電停風造成瓦斯積聚，在重開局部通風機排放瓦斯過程中，由于安設在41114運輸巷的4臺局部通風機同時運轉，且41116回風巷因積水同風不暢，41114運輸巷局部通風機以里部分巷道內(nèi)風流不穩(wěn)定發(fā)生循環(huán)風，致使41114運輸巷第四聯(lián)絡巷附近巷道內(nèi)的瓦斯?jié)舛冗_到爆炸界限?，F(xiàn)場人員違章拆卸礦燈引起火花。造成瓦斯爆炸，進而導致煤塵參與爆炸。

　　2.事故間接原因

　?。?）采區(qū)生產(chǎn)布局不合理。發(fā)生事故的某采區(qū)一翼ll號煤層中就布置了2個采煤工作面、1個綜采準備工作面和6個掘進工作面，采掘作業(yè)過于集中。將41114工作面分成兩段回采，即在41114綜采工作面前又布置一個41114高檔普采工作面，造成通風系統(tǒng)不合理。

　　（2）企業(yè)輕視安全工作。該礦較長時間以來沒有按規(guī)定召開“一通三防”安全例會，研究解決礦井“一通三防”方面存在的問題。違反《煤礦安全規(guī)程》，超通風能力組織生產(chǎn)。

　?。?）作業(yè)現(xiàn)場違反《煤礦安全規(guī)程》第一百四十六條等規(guī)定，違章排放瓦斯。在排放瓦斯過程中，未在排放瓦斯影響的區(qū)域設置警戒，也未采取停電、撤人等措施。礦山救護隊員作業(yè)時未佩戴呼吸器。

　?。?）該礦“一通三防”管理混亂。正在開采的11號煤層具有煤與瓦斯突出危險，在未開采保護層，也未進行瓦斯預抽的情況下，進行采掘作業(yè)，違反了《煤礦安全規(guī)程》第一百七十六條和《防治煤與瓦斯突出細則》第二條的規(guī)定；未按規(guī)定配備隔絕式自救器和便攜式瓦斯檢測儀；在用礦燈數(shù)量不足，經(jīng)常出現(xiàn)過放電使用的情況；局部通風機更換后不及時調(diào)換機電設備管理的牌板，造成誤開、停局部通風機；采掘工作面瓦斯超限和局部通風機無計劃停電停風頻繁，事故當月27天，有據(jù)可查的瓦斯超限達23次，無計劃停風達17次，采掘工作面安裝的甲烷斷電儀發(fā)生故障15次；對防塵工作不重視，掘進工作面遇到斷層時，便將防塵水管改成壓風管使用。致使煤塵高濃度參與瓦斯爆炸。

　?。?）該礦規(guī)章制度不健全，不落實。礦領導值班不認真履行職責；沒有定期召開安全辦公會；重要的技術措施編寫和審批制度不健全，把關不嚴，針對性不強，如通風行人下山延伸掘進工作面在未編制作業(yè)規(guī)程的情況下就安排開工掘進。

　?。?）企業(yè)對職工缺乏必要的培訓和教育，職工安全意識淡薄，素質(zhì)低。該礦一線職工70%是農(nóng)民協(xié)議工。由于缺乏安全知識培訓，都不具備起碼的安全常識，甩掉煤電鉆綜合保護裝置作業(yè)、用新鮮風流吹瓦斯監(jiān)測探頭和在井下拆卸礦燈等嚴重違章現(xiàn)象屢見不鮮。

　?。?）礦務局安全管理松弛，監(jiān)督不力。礦務局對該礦布置41114高檔普采工作面、不合理過度集中生產(chǎn)等問題，沒有及時采取措施予以制止。對礦井風量不足、瓦斯經(jīng)常超限等重大事故隱患沒有引起足夠重視，認真對待。有關業(yè)務部門監(jiān)督檢查不力。

　　三、事故責任劃分及處理

　　依據(jù)事故調(diào)查組對有關責任人給予處罰的建議，經(jīng)請示國務院同意，對22位與事故責任有關的人員作出了處理。

　　（1）該礦通風工區(qū)技術員，負責制定排放瓦斯措施和指揮現(xiàn)場瓦斯排放工作，違章排放瓦斯，對事故負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。

　　（2）該礦主管通風工作副總工程師，對礦井“一通三防”存在的問題和隱患未組織整改，對41116回風巷排放瓦斯措施未認真審批和組織落實，工作嚴重失職，對事故負有主要領導責任。給予行政開除處分，移交司法機關依法追究刑事責任，并建議給予開除黨籍處分。

　　（3）該礦主管機電管理工作副礦長（事故當天值班礦長），對該礦機電設備管理混亂狀況監(jiān)管不力，事故當天沒有履行值班礦長職責，未召集有關部門人員對瓦斯排放措施進行認真研究，也沒有對停電換風機和瓦斯排放措施認真組織落實，工作嚴重失職，對事故負有主要領導責任。給予行政開除處分，移交司法機關依法追究刑事責任，并建議給予開除黨籍處分……

　?。?）該礦礦長，作為全礦安全生產(chǎn)第一責任人，重生產(chǎn)、輕安全，使全礦安全生產(chǎn)管理混亂；決定布置和開采41114高檔普采工作面，造成采區(qū)生產(chǎn)布局和通風系統(tǒng)不合理，導致事故傷亡人數(shù)擴大，工作嚴重失職，對事故負有主要領導責任。給予行政開除處分，移交司法機關依法追究刑事責任，并建議給予開除黨籍處分。

　?。?）該礦機電工區(qū)區(qū)長，對機電設備管理混亂狀況監(jiān)管不力，工作失職，對事故負有重要領導責任。給予行政降級處分，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。

　　（6）該礦通風工區(qū)黨支部書記，對職工安全生產(chǎn)教育不力，安全管理和檢查不到位。對事故負有重要領導責任。建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。

　　（7）該礦通風工區(qū)區(qū)長，對井下瓦斯經(jīng)常超限、局部通風設施混亂等嚴重隱患監(jiān)督管理不到位，對事故負有重要領導責任。給予行政撤職處分，建議給予留黨察看一年處分。

　　（8）礦務局總工程師，負責全局技術管理及“一通三防”工作。對該煤礦“一通三防”存在的問題和隱患整改不力，對事故負有重要領導責任。給予行政記大過處分，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。

　?。?）礦務局局長，作為全局安全生產(chǎn)第一責任人，對黨的安全生產(chǎn)方針和國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)貫徹不力，安全生產(chǎn)責任制不落實，安全生產(chǎn)管理混亂，對事故負有主要領導責任。給予行政撤職處分，建議給予撤銷黨內(nèi)職務處分。

　?。?0）省煤炭工業(yè)局局長，在撤銷省煤炭工業(yè)廳后，受省人民政府委托繼續(xù)管理全省煤礦的安全生產(chǎn)工作，對黨和國家有關安全生產(chǎn)方針政策和法律法規(guī)貫徹不力，對該礦務局安全生產(chǎn)中存在的問題監(jiān)督整改不力，對事故負有重要領導責任。給予行政降級處分，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。 ‘

　　責成省主管安全生產(chǎn)工作的領導向國務院作出深刻全面檢查。

　　四、整改措施

　?。?）各級領導一定要牢固樹立“安全第一”的思想，正確處理好安全與生產(chǎn)、安全與效益的關系，確保必要的安全投入，提高礦井的抗災能力。

　?。?）建立健全并認真落實各項安全管理制度。各級領導干部要切實轉變工作作風，深入井下，及時研究解決安全生產(chǎn)中存在的問題，在排放瓦斯、巷道貫通等重要措施的實施過程中礦領導必須現(xiàn)場指揮，確保安全生產(chǎn)。

　?。?）合理布置采區(qū)巷道，使生產(chǎn)系統(tǒng)合理，保證通風系統(tǒng)穩(wěn)定、可靠。對采區(qū)和工作面通風穩(wěn)定性起重要作用的風門必須設連鎖裝置，防止風流短路。加強防止煤塵飛揚和積聚的綜合措施。

　?。?）進一步提高對瓦斯災害的認識，嚴格堅持“瓦斯超限就是事故”的原則。堅持“先抽后采、先抽后掘、以風定產(chǎn)”，加強礦井瓦斯抽放工作。合理安排礦井和采區(qū)的采掘工程，合理分配礦井風量，堅決防止超通風能力生產(chǎn)。

　?。?）建立健全礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)，保證監(jiān)控系統(tǒng)所有功能的正常使用。加強局部通風管理，必須配齊“三專兩閉鎖”。

　?。?）加強技術管理，建立健全管理制度，及時研究礦井存在的技術問題。特別是排放瓦斯、風量調(diào)整、巷道貫通等，必須建立會審制度，并嚴格落實責任制。

　?。?）嚴格現(xiàn)場管理，強化監(jiān)督機制，把好現(xiàn)場管理的各個環(huán)節(jié)，堵塞各種漏洞，對“三違”人員要嚴肅處理。要充分發(fā)揮群眾安全檢查的作用，做到專檢與群檢相結合，依靠廣大職工做好安全生產(chǎn)工作。

　?。?）強化培訓和安全教育，有針對性地加大對全體職工的培訓和教育力度，切實提高職工的安全意識和技術水平，增強職工的自主保安意識。