一、事故經(jīng)過

　　某市電視臺演播中心工程由市電視臺投資興建，某大學建筑設(shè)計院設(shè)計，某建設(shè)監(jiān)理公司對工程進行監(jiān)理。該工程在市招標辦公室進行公開招投標，該市某建筑公司于1月13日中標，并于3月31日與市電視臺簽訂了施工合同。該建筑公司組建了項目經(jīng)理部，史某任項目經(jīng)理，成某任項目副經(jīng)理。4月1日工程開工，計劃竣工日期為第二年7月31日。工地總?cè)藬?shù)約250人，民工主要來自南方各地。

　　市電視臺演播中心工程地下2層、地上18層，建筑面積34 000㎡，采用現(xiàn)澆框架剪力墻結(jié)構(gòu)體系。演播中心工程的大演播廳總高38 m（其中地下8． 70m，地上29 .30m），面積為624 ㎡.7月份開始搭設(shè)模板支撐系統(tǒng)支架，支架鋼管、扣件等總噸位約290 t，鋼管和扣件分別由甲方、市建工局材料供應(yīng)處、某物資公司提供或租用。原計劃9月底前完成屋面混凝土澆筑，預(yù)計10月25日16：00完成混凝土澆筑。

　　在大演播廳舞臺支撐系統(tǒng)支架搭設(shè)前，項目部在沒有施工方案的情況下，按搭設(shè)頂部模板支撐系統(tǒng)的施工方法，先后完成了三個演播廳、門廳觀眾廳的搭設(shè)模板和澆筑混凝土施工。1月，該建筑公司工程師茅某編制了“上部結(jié)構(gòu)施工組織設(shè)計”，并于當月30日經(jīng)項目副經(jīng)理成某和分公司副主任工程師趙某批準實施。

　　7 月22日開始搭設(shè)施工后時斷時續(xù)。搭設(shè)時設(shè)有施工方案，沒有圖紙，沒有進行技術(shù)交底。由項目副經(jīng)理成某決定支架立桿、縱橫向水平桿的搭設(shè)尺寸按常規(guī)（即前五個廳的支架尺寸）進行搭設(shè)，由項目部施工員丁某在現(xiàn)場指揮搭設(shè)。搭設(shè)開始約15天后，分公司副主任工程師趙某將“模板工程施工方案”交給丁某。丁看到施工方案后，向項目副經(jīng)理成某作了匯報，成答復(fù)還按以前的規(guī)格搭架子，到最后再加固。模板支撐系統(tǒng)支架由該建筑公司的勞務(wù)公司組織進場的朱某工程隊進行搭設(shè) （朱某是市標牌廠職工，以個人名義在該建筑公司勞務(wù)公司事故發(fā)生時朱某工程隊共17名民工6月份進入施工工地從事腳手架搭設(shè)，其中5人無特種作業(yè)人員操作證），地上25~29 m最上邊一段由木工工長孫某負責指揮木工搭設(shè)。10月15日完成搭設(shè)，支架總面積約624㎡，高度38m.搭設(shè)支架的全過程中，沒有辦理自檢、互檢、交接檢、專職檢的手續(xù)，搭設(shè)完畢后未按規(guī)定進行整體驗收。

　　10月17日開始進行模板安裝，10月24日完成。23日木工工長孫某向項目部副經(jīng)理成某反映水平桿加固沒有到位，成某即安排架子工加固支架，25日澆筑混凝土時仍有6名架子工在繼續(xù)加固支架。

　　10 月25日06：55開始澆筑混凝土，08：00多，項目部資料質(zhì)量員姜×才補填混凝土澆搗令，并送監(jiān)理公司總監(jiān)韓某簽字，韓某將日期簽為24日。澆筑現(xiàn)場由項目部混凝土工長邢某負責指揮。該建筑公司的混凝土分公司負責為本工程供應(yīng)混凝土，為B區(qū)屋面澆筑C40混凝土，坍落度16~18 cm，用兩臺混凝土泵同時向上輸送（輸送高度約40 m、泵管長度約60 m×2）。澆筑時，現(xiàn)場有混凝土工工長1人，木工8人，架子工8人，鋼筋工2人，混凝土工20人，以及電視臺3名工作人員（為拍攝現(xiàn)場資料）等。自10月25日06：55分開始至10：10分，輸送機械設(shè)備一直運行正常。到事故發(fā)生止，輸送至屋面混凝土約139 m3，重約342 t，占原計劃輸送屋面混凝土總量的51％。

　　10：10，當澆筑混凝土由北向南單向推進，澆至主次梁交叉點區(qū)域時，模板支架立桿失穩(wěn)，引起支撐系統(tǒng)整體倒塌。屋頂模板上正在澆筑混凝土的工人紛紛隨塌落的支架和模板墜落，部分工人被塌落的支架、模板和混凝土漿掩埋。

　　事故發(fā)生后，該建筑項目經(jīng)理部向有關(guān)部門緊急報告事故情況。聞訊趕到的領(lǐng)導，指揮公安民警、武警戰(zhàn)士和現(xiàn)場工人實施了緊急搶險工作，將傷者立即送往醫(yī)院進行救治。最后，造成正在現(xiàn)場施工的民工和電視臺工作人員6人死亡、35人受傷（其中重傷11人），直接經(jīng)濟損失70 .78萬元。

　　二、事故原因

　?。?）支撐體系搭設(shè)不合理。在主次梁交叉點區(qū)域的每平方米鋼管支撐的立桿數(shù)應(yīng)為6根，實際上只有3根立桿受力，又由于梁底模下木方呈縱向布置，使梁下中間排立桿的受荷過大有的立桿受荷最大達4 t多；有部分立桿底部無掃地桿、步距過大達2. 6 m，造成立桿彎曲，加之輸送混凝土管的沖擊和振動等影響，使節(jié)點區(qū)域的中間單立桿首先失穩(wěn)并隨之帶動相鄰立桿失穩(wěn)；

　?。?）模板支撐與周圍結(jié)構(gòu)連結(jié)點不足，在澆筑混凝土時造成了頂部晃動，加快了支撐失穩(wěn)的速度。

　?。?）未按《建筑法》的要求，對專業(yè)性較強的分項工程——現(xiàn)澆混凝土屋面板的模板支撐體系的施工編制專項施工方案；施工過程中，有了施工方案后也未按要求進行搭設(shè)。

　?。?）沒有按照規(guī)范的要求，對扣件或鋼管支撐進行設(shè)計和計算，因此，在后補的施工方案中模板支架設(shè)計方案過于簡單，且無計算書，缺乏必要的細部構(gòu)造大樣圈和相關(guān)的詳細說明。即使按照施工方案施工，現(xiàn)場搭設(shè)時也是無規(guī)范可循。

　?。?）監(jiān)理公司駐工地總監(jiān)理工程師無監(jiān)理資質(zhì)，工程監(jiān)理組沒有對支架搭設(shè)過程嚴格把關(guān)，在沒有對模板支撐系統(tǒng)的施工方案審查認可的情況下同意施工，沒有監(jiān)督對模板支撐系統(tǒng)的驗收，就簽發(fā)了澆搗令，工作嚴重失職，導致工人在存在重大事故隱患的模板支撐系統(tǒng)上進行混凝土澆筑施工，是造成這起事故的重要原因。

　?。?）在上部澆筑屋蓋混凝土情況下，民工在模板支撐下部進行支架加固是造成事故傷亡人員擴大的原因之一。

　?。?）該建筑公司領(lǐng)導安全生產(chǎn)意識淡薄，個別領(lǐng)導不深入基層，對各項規(guī)章制度執(zhí)行情況監(jiān)督管理不力，對重點部位的施工技術(shù)管理不嚴，有法有規(guī)不依。施工現(xiàn)場用工管理混亂，部分特種作業(yè)人員無證上崗作業(yè)，對民工未進行三級安全教育。

　?。?）施工現(xiàn)場支架鋼管和扣件在采購、租賃過程中質(zhì)量管理把關(guān)不嚴，部分鋼管和扣件不符合質(zhì)量標準。

　?。?）建筑安全管理部門對該建筑工程執(zhí)法監(jiān)督和檢查指導不力；對監(jiān)理公司的監(jiān)督管理不到位。

　　三、事故責任劃分及處理

　?。?）該建筑公司項目部副經(jīng)理成某，具體負責大演播廳舞臺工程，在未見到施工方案的情況下，決定按常規(guī)搭設(shè)頂部模板支架，在知道支撐系統(tǒng)的立桿、縱橫向水平桿的尺寸與施工方案不符時，不與工程技術(shù)人員商量，擅自決定繼續(xù)按原尺寸施工，盲目自信，對事故的發(fā)生應(yīng)負主要責任，送交司法機關(guān)追究其刑事責任。

　?。?）監(jiān)理公司駐工地總監(jiān)韓某，違反“市項目監(jiān)理實施程序”中的規(guī)定沒有對施工方案進行審查認可，沒有監(jiān)督對模板支撐系統(tǒng)的驗收，對施工方的違規(guī)行為沒有下達停工令，無監(jiān)理工程師資格證書上崗，對事故的發(fā)生應(yīng)負主要責任，送交司法機關(guān)追究其刑事責任。

　?。?）該建筑公司項目部施工員丁某，在未見到施工方案的情況下，違章指揮民工搭設(shè)支架，對事故的發(fā)生應(yīng)負重要責任，送交司法機關(guān)追究其刑事責任。

　?。?）朱某，違反國家關(guān)于特種作業(yè)人員必須持證上崗的規(guī)定，私招亂雇部分無上崗證的民工搭設(shè)支架，對事故的發(fā)生應(yīng)負直接責任，送交司法機關(guān)追究其刑事責任。

　?。?）該建筑分公司兼項目部經(jīng)理史某，負責電視臺演播中心工程的全面工作，對該工程的安全生產(chǎn)負總責，對工程的模板支撐系統(tǒng)重視不夠，未組織有關(guān)工程技術(shù)人員對施工方案進行認真的審查，對施工現(xiàn)場用工混亂等管理不力．對這起事故的發(fā)生應(yīng)負直接領(lǐng)導責任，給予史某行政撤職處分。

　?。?）監(jiān)理公司總經(jīng)理張某，違反建設(shè)部“監(jiān)理工程師資格考試和注冊試行辦法”（第18號令）的規(guī)定，嚴重不負責任，委任沒有監(jiān)理工程師資格證書的韓某擔任電視臺演播中心工程的總監(jiān)理工程師；對駐工地監(jiān)理組監(jiān)管不力，工作嚴重失職，應(yīng)負有監(jiān)理方的領(lǐng)導責任。有關(guān)部門按行業(yè)管理規(guī)定對該監(jiān)理公司給予在某市停止承接任務(wù)1年的處罰和相應(yīng)的經(jīng)濟處罰。

　?。?）該建筑公司總工程師郎某，負責公司的技術(shù)質(zhì)量全面工作，并在公司領(lǐng)導內(nèi)部分工負責電視臺演播中心工程，深人工地解決具體的施工和技術(shù)問題不夠，對大型或復(fù)雜重要的混凝土工程施工缺乏技術(shù)管理，監(jiān)督管理不力，對事故的發(fā)生應(yīng)負主要領(lǐng)導責任，給予行政記大過處分。

　?。?）該建筑公司安技處處長李某，負責公司的安全生產(chǎn)具體工作，對施工現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不力，安全管理不到位，對事故的發(fā)生應(yīng)負安全管理上的直接責任，給予行政記大過處分。

　?。?）該建筑公司某分公司副總工程師趙某，負責分公司技術(shù)和質(zhì)量工作，對模板支撐系統(tǒng)的施工方案的審查不嚴，缺少計算說明書、構(gòu)造示意圖和具體操作步驟，未按正常手續(xù)對施工方案進行交接，對事故的發(fā)生應(yīng)負技術(shù)上的直接領(lǐng)導責任，給予行政記過處分。

　?。?0）項目經(jīng)理部項目工程師茅某，負責工程項目的具體技術(shù)工作，未按規(guī)定認真編制模板工程施工方案，施工方案中未對“施工組織設(shè)計”進行細化，未按規(guī)定組織模板支架的驗收工作，對事故的發(fā)生應(yīng)負技術(shù)上重要責任，給予行政記過處分。

　?。?1）該建筑公司副總經(jīng)理萬某，負責該建筑公司的施工生產(chǎn)和安全工作，深入基層不夠，對現(xiàn)場施工混亂、違反施工程序缺乏管理，對事故的發(fā)生應(yīng)負領(lǐng)導責任，給予行政記過處分。

　?。?2）該建筑公司總經(jīng)理劉某，負責公司的全面工作，對公司安全生產(chǎn)負總責，對施工管理和技術(shù)管理力度不夠，對事故的發(fā)生應(yīng)負領(lǐng)導責任，給予行政警告處分。

　　四、事故整改措施與對策

　　1.組織措施

　?。?）決定召開全市大會，通報事故情況，公布對責任者的處理意見，對全市建筑行業(yè)下一步安全生產(chǎn)工作提出具體明確的要求。

　?。?）市建工局、市建委認真吸取事故教訓，舉一反三，按國家行業(yè)管理的各項法律法規(guī)的要求，強化行業(yè)管理，采取有力措施，加強技術(shù)管理工作，針對薄弱環(huán)節(jié)和存在的問題，完善各項規(guī)章制度和責任制。

　?。?）加強對施工企業(yè)的管理力度，規(guī)范企業(yè)的施工現(xiàn)場管理、技術(shù)管理、用工管理，堅決制止私招亂雇現(xiàn)象；新工人入場，必須進行嚴格的三級安全教育；特別是對特種作業(yè)人員持證上崗情況，一定要嚴格履行必要的驗證手續(xù)，如審查備案證書的原件；對農(nóng)民工應(yīng)加強對施工現(xiàn)場危險危害因素和緊急救援、逃生方面知識的教育。

　?。?）加強對監(jiān)理單位的管理工作，嚴格規(guī)范建設(shè)監(jiān)理市場，嚴禁無證監(jiān)理；禁止將監(jiān)理業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)包或分包；監(jiān)理人員必須持證上崗；監(jiān)理公司應(yīng)充實安全技術(shù)專業(yè)監(jiān)理人員，對施工過程中的每個環(huán)節(jié)，特別是對技術(shù)性強、工藝復(fù)雜、危險性較大的項目一定要監(jiān)理工作到位。

　　2．技術(shù)措施

　?。?）按照《建筑法》的規(guī)定，對專業(yè)性較強的分部分項工程，必須編制 專項施工方案，在施工中遵照執(zhí)行。

　?。?）專項施工方案必須具有按規(guī)范規(guī)定的計算方法的設(shè)計計算書，具有符合實際的、有可操作性的構(gòu)造圖及保證安全的實施措施。

　?。?）對特殊、復(fù)雜、技術(shù)含量高的工程，技術(shù)部門要嚴格審查、把關(guān)；健全檢查、驗收制度，提高防范事故的能力。

　?。?）嚴格履行現(xiàn)場施工技術(shù)管理程序，認真執(zhí)行簽字、驗收責任制度，依法追究責任。

　?。?）在購買和使用建筑用材料、設(shè)備時，必須有產(chǎn)品合格證、檢測報告書、生產(chǎn)許可證（若需要時）等，簽訂購置、租賃合同時要明確產(chǎn)品質(zhì)量責任。必要時委托有資質(zhì)的單位進行檢驗。