《濟南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》已經市政府第4次常務會議審議通過，現予公布。

　　二00八年六月二十七日第一章　總則第一條　為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，根據國家和省有關規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度堅持以下原則：

　�。ㄒ唬┳栽竻⒈＃�政府補助；

　　（二）醫(yī)療保障待遇與籌資水平相適應；

　　（三）重點保障住院和門診大病醫(yī)療需求，兼顧門診；

　�。ㄋ模┡c城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療制度相銜接。

　　第三條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行屬地管理。具有本市行政區(qū)域城鎮(zhèn)居民戶籍（仍保留承包地或者宅基地的除外）的下列人員（以下簡稱參保人），均可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：

　�。ㄒ唬┲行�學階段的在校學生（包括職業(yè)高中、中專、技工院校和特殊教育學校學生，下同）、少年兒童及其他18周歲以下的城鎮(zhèn)居民；

　�。ǘ�）男年滿60周歲、女年滿55周歲且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的老年居民（以下簡稱老年居民）；

　　（三）年滿18周歲，男未滿60周歲、女未滿55周歲，且無職業(yè)、無收入、未參加社會保險的其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（以下簡稱其他非從業(yè)居民）。

　　在異地退休后戶籍遷入本市的人員，不屬于本辦法的參保范圍。

　　法定勞動年齡的個體工商業(yè)戶雇主及其雇工、靈活就業(yè)人員，應當按照規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，不屬于本辦法的參保范圍。

　　第四條　本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行統一政策。歷下區(qū)、市中區(qū)、槐蔭區(qū)、天橋區(qū)、歷城區(qū)和長清區(qū)（以下簡稱市內6區(qū)）實行市級統籌。

　　各縣（市）人民政府應當根據本辦法規(guī)定，結合當地實際，就城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基金籌集標準、享受待遇標準以及管理模式制定實施意見，報市政府批準后實施。待條件成熟適時納入市級統籌。

　　第五條　市勞動保障行政部門是本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的主管部門，負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的組織實施和監(jiān)督管理。區(qū)勞動保障行政部門負責對區(qū)醫(yī)療保險經辦機構的監(jiān)督管理和本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民的參保組織等工作。

　　財政部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政府補助資金籌集、基金的劃撥和監(jiān)督管理工作。

　　衛(wèi)生部門負責協助加強對定點醫(yī)療機構執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的監(jiān)督工作。教育部門負責入托兒童、在校學生的參保組織工作。發(fā)改、公安、民政、審計、統計、食品藥品監(jiān)督、物價、殘聯等部門，按照各自職責，協同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

　　第六條　市醫(yī)療保險經辦機構負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理、撥付以及對區(qū)醫(yī)療保險經辦機構的業(yè)務指導。

　　區(qū)醫(yī)療保險經辦機構負責本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費征收、醫(yī)療保險卡的辦理、參保繳費記錄和現金報銷的待遇審核支付等工作。

　　街道（鎮(zhèn)）勞動保障工作機構具體承擔參保居民登記、信息采集和政策宣傳等工作。

　　第二章　基金的籌集第七條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱居民醫(yī)療保險基金）的來源包括：

　�。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藗�人繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費；

　�。ǘ�）各級政府補助資金；

　　（三）基金利息收入；

　　（四）社會捐助資金；

　�。ㄎ澹┢渌�渠道籌集的資金。

　　第八條　市內6區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費（以下簡稱居民醫(yī)療保險費）按照以下標準籌集：

　�。ㄒ唬┰谛�學生、少年兒童及其他18周歲以下的城鎮(zhèn)居民按照每人每年100元的標準籌集。其中，個人繳納40元，政府補助60元；

　�。ǘ�）老年居民按照每人每年500元的標準籌集。其中，個人繳納200元，政府補助300元；

　�。ㄈ�）其他非從業(yè)居民按照每人每年500元的標準籌集。其中，個人繳納400元，政府補助100元；

　�。ㄋ模┲囟葰埣埠拖硎艹擎�(zhèn)最低生活保障等困難人員由財政按照上述籌集標準給予全額補助。

　　各縣（市）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費，按照未成年城鎮(zhèn)居民每人每年不低于80元，其他非從業(yè)居民和老年居民每人每年不低于300元的標準籌集。其中政府對未成年城鎮(zhèn)居民、老年居民、其他非從業(yè)居民分別按每人每年不低于40元、160元、60元的標準給予補助；重度殘疾和享受城鎮(zhèn)最低生活保障等困難人員由政府按照籌集標準給予全額補助。

　　政府補助資金，除省級以上財政補助部分外，市級財政按照一定比例對縣（市）、區(qū)給予補助。其中，對市內6區(qū)（含高新技術產業(yè)開發(fā)區(qū)）補助50%，對商河縣補助20%，對平陰縣、濟陽縣補助10%，章丘市由地方財政全額負擔。政府補助資金按年度列入財政預算，由財政部門直接劃入居民醫(yī)療保險基金財政專戶。

　　第九條　居民醫(yī)療保險費用于建立居民醫(yī)療保險基金，不建立個人賬戶。

　　第十條　居民醫(yī)療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，單獨列賬、�？顚Ｓ谩Ｈ魏螁挝缓蛡�人不得擠占、挪用。

　　第十一條　參保人按年度在繳費期內一次性足額繳納居民醫(yī)療保險費后，方可按醫(yī)療年度享受居民醫(yī)療保險待遇；在繳費期內未按時足額繳費的，不享受本醫(yī)療年度的居民醫(yī)療保險待遇。

　　第十二條　每年10月1日至12月31日為居民醫(yī)療保險費繳費期，自繳費次年1月1日起享受居民醫(yī)療保險待遇。參保人繳費后在繳費期內死亡的，可向區(qū)醫(yī)療保險經辦機構申請返還當年所繳納費用。

　　新生兒可在戶籍登記后一次性繳納全年居民醫(yī)療保險費，自繳費次月起享受居民醫(yī)療保險待遇。

　　每年的1月1日至12月31日為一個醫(yī)療年度。

　　第十三條　參保的入托兒童、在校學生居民醫(yī)療保險費的繳納工作，由所在托幼機構、學校負責辦理。

　　托幼機構、中小學校應當在本辦法施行后，自第一個繳費期開始為參保的入托兒童和在校學生辦理參保手續(xù)。

　　第十四條　已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或者新型農村合作醫(yī)療的，不得同時參加居民醫(yī)療保險。

　　參加居民醫(yī)療保險的，就業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，在退休時達不到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限的，其居民醫(yī)療保險的個人累積繳費額可以折抵城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費補繳額。

　　第十五條　參保人就業(yè)后轉為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，自享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇之日起，終止享受居民醫(yī)療保險待遇。

　　參保人在一個醫(yī)療年度內，轉為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險后又失業(yè)的，可繼續(xù)享受本醫(yī)療年度居民醫(yī)療保險待遇。

　　第十六條　符合參保條件未參保或者參保后中斷繳費的，應當在規(guī)定繳費期內將歷年或者中斷繳費期間的個人應負擔部分補齊后，方可享受下一個醫(yī)療年度居民醫(yī)療保險待遇。

　　第三章　居民醫(yī)療保險待遇第十七條　居民醫(yī)療保險基金用于支付參保人發(fā)生本辦法規(guī)定的門診、住院以及門診規(guī)定病種（惡性腫瘤及白血病的治療、腎功能衰竭的透析治療、器官移植的抗排異治療）一定比例的醫(yī)療費用。

　　市勞動保障行政部門會同市財政部門根據居民醫(yī)療保險基金的收支情況，適時調整門診規(guī)定病種目錄，并向社會公布。

　　第十八條　參保人在一個醫(yī)療年度內，住院或者門診規(guī)定病種治療發(fā)生的醫(yī)療費用，起付標準以下由個人負擔。住院和門診規(guī)定病種的起付標準分別計算。

　　住院的起付標準，按照一級醫(yī)療機構（含社區(qū)衛(wèi)生服務機構）200元、二級醫(yī)療機構400元、三級醫(yī)療機構700元的標準確定。在一個醫(yī)療年度內，第二次住院起付標準比上一次降低20%，從第三次住院起不再執(zhí)行起付標準。門診規(guī)定病種的起付標準，在一個醫(yī)療年度內參保人只執(zhí)行一次，標準為200元。

　　第十九條　參保人在一個醫(yī)療年度內住院和門診規(guī)定病種治療發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定的醫(yī)療費用（含個人按一定比例負擔部分）實行最高支付限額制度，標準為6萬元。

　　第二十條　參保人在一個醫(yī)療年度內住院或門診規(guī)定病種治療發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定的醫(yī)療費用，由居民醫(yī)療保險基金和個人根據醫(yī)療機構等級按照以下標準分擔：

　　（一）在一級醫(yī)療機構（含社區(qū)衛(wèi)生服務機構）醫(yī)療的，由居民醫(yī)療保險基金支付70%，個人負擔30%；

　　（二）在二級醫(yī)療機構醫(yī)療的，由居民醫(yī)療保險基金支付60%，個人負擔40%；

　　（三）在三級醫(yī)療機構醫(yī)療的，由居民醫(yī)療保險基金支付50%，個人負擔50%.參保人連續(xù)繳費的，居民醫(yī)療保險基金支付比例自第二個醫(yī)療年度起每年比照前款規(guī)定提高1個百分點，累計不超過5個百分點。

　　第二十一條　一個醫(yī)療年度內，參保人在定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定的門診醫(yī)療費用，累計不超過200元的部分，由居民醫(yī)療保險基金按照20%的標準支付。

　　第二十二條　在校學生、少年兒童和其他18周歲以下的參保人因意外傷害發(fā)生的門診急診醫(yī)療費用，在居民醫(yī)療保險基金支付范圍內累計超過200元以上的部分，由居民醫(yī)療保險基金支付80%，在一個醫(yī)療年度內最高支付限額為2000元（含個人按一定比例負擔部分）。

　　第二十三條　危重病人在門診搶救無效死亡的，其符合居民醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定的急診費用由居民醫(yī)療保險基金按照住院有關規(guī)定支付，不再執(zhí)行起付標準。

　　參保人因病情需要，在同一定點醫(yī)療機構由急診觀察直接轉入住院治療后，急診觀察發(fā)生的醫(yī)療費用，并入住院費用統一結算。

　　第二十四條　參保人需要轉院到外地（限北京、上海和天津）住院治療的，由本市三級甲等定點醫(yī)療機構或者市級以上�？漆t(yī)院提出專家意見后，報區(qū)醫(yī)療保險經辦機構備案。

　　經備案轉往外地住院治療的，醫(yī)療費用個人負擔比例相應增加10個百分點；未經備案自行轉院發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金不予支付。

　　第二十五條　參保人發(fā)生本市居民醫(yī)療保險規(guī)定乙類藥品目錄所列藥品、支付部分費用診療項目和醫(yī)療服務設施項目的醫(yī)療費用，先由參保人按照規(guī)定比例自付，再按第二十條的規(guī)定分別由居民醫(yī)療保險基金和個人負擔。

　　第二十六條　參保人因參軍、升學（就讀高等院校）、戶籍遷出本市等，其居民醫(yī)療保險待遇即時終止。

　　第二十七條　參保人以下情況發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金不予支付：

　�。ㄒ唬┮蜻`反有關法律規(guī)定所致傷害的；

　�。ǘ�）自殺自殘（精神病除外）或醉酒導致傷亡的；

　　（三）生育及相關手術；

　　（四）整形、美容、矯正等治療；

　�。ㄎ澹┛祻托灾委煹�；

　　（六）有第三者責任賠償的；

　�。ㄆ撸┢渌�不符合居民醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的。

　　第四章　管理和監(jiān)督第二十八條　居民醫(yī)療保險的用藥范圍、診療項目和服務設施范圍參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關規(guī)定執(zhí)行。

　　少年兒童需要增加的目錄范圍和支付標準按照國家、省有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十九條　居民醫(yī)療保險基金的結算管理，堅持“以收定支、收支平衡、保障基本醫(yī)療”的原則，采取總量控制、定額結算與質量考核相結合的結算方式。具體結算管理辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門制定。

　　第三十條　醫(yī)療保險機構應當在參保人首次足額繳納居民醫(yī)療保險費后為其辦理醫(yī)療保險卡。參保人應當持本人醫(yī)療保險卡等有效證件到定點醫(yī)療機構就醫(yī)。定點醫(yī)療機構的范圍及管理，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的相關規(guī)定執(zhí)行。

　　危重病人緊急搶救，可以就近在非定點醫(yī)療機構住院治療。但自住院之日起3日內應當向區(qū)醫(yī)療保險經辦機構報告。病情允許后，應當轉到定點醫(yī)療機構治療；無正當理由逾期不報告或者經查實不屬危重病人的，居民醫(yī)療保險基金不予支付。

　　第三十一條　參保人申請享受門診規(guī)定病種待遇，經醫(yī)療保險經辦機構確認后，發(fā)給門診規(guī)定病種醫(yī)療證件。

　　第三十二條　參保人不得偽造、涂改處方、費用單據，騙取醫(yī)療待遇，不得將本人醫(yī)療證件轉借他人使用。

　　第三十三條　定點醫(yī)療機構應當認真審核參保人就醫(yī)證件，并嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準和物價部門核準的收費標準。不得以偽造或者變造賬目、資料、處方、醫(yī)療費用單據等不正當手段，騙取居民醫(yī)療保險基金；不得違反定點醫(yī)療機構管理的有關規(guī)定。

　　第三十四條　物價部門應當及時向社會公布居民醫(yī)療保險藥品價格、診療項目、醫(yī)療服務設施收費標準，定點醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行。

　　第三十五條　勞動保障行政部門和醫(yī)療保險經辦機構應當加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督檢查，被檢查單位和人員應積極配合，如實提供醫(yī)療檔案、病歷和有關數據資料等。

　　勞動保障行政部門設立居民醫(yī)療保險監(jiān)督舉報電話和投訴信箱，對舉報有功人員給予獎勵。

　　第三十六條　居民醫(yī)療保險基金執(zhí)行統一的社會保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。醫(yī)療保險經辦機構的事業(yè)經費由財政部門從預算中解決，不得從基金中提取。

　　第三十七條　醫(yī)療保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強居民醫(yī)療保險基金收支管理，并接受勞動保障、財政、審計等行政部門的監(jiān)督檢查。

　　第五章　法律責任第三十八條　參保人違反本辦法第三十二條規(guī)定或騙取資格享受待遇的，由市、縣（市）勞動保障行政部門責令其退還騙取的居民醫(yī)療保險基金，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款；情節(jié)嚴重的，責令醫(yī)療保險經辦機構停止其享受本醫(yī)療年度的居民醫(yī)療保險待遇。

　　第三十九條　定點醫(yī)療機構及其工作人員違反本辦法第三十三條規(guī)定的，由市、縣（市）勞動保障行政部門追回所支付的醫(yī)療費用，并對定點醫(yī)療機構處以5000元以上30000元以下罰款。情節(jié)較重的，責令醫(yī)療保險經辦機構暫停與其結算；情節(jié)特別嚴重的，取消其定點資格。

　　第四十條　違反本辦法第三十二條、第三十三條規(guī)定，構成違反治安管理行為的，由公安機關依法進行處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第四十一條　醫(yī)療保險經辦機構、街道（鎮(zhèn)）勞動保障工作機構及其工作人員有以下行為之一的，由勞動保障行政部門責令限期改正；拒不改正的，對主要負責人和直接責任人給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

　�。ㄒ唬┎话匆�(guī)定征收居民醫(yī)療保險費的；

　�。ǘ�）不按規(guī)定為參保人辦理參保信息登記、變更或者信息確認的；

　�。ㄈ�）截留、挪用基本醫(yī)療保險費的；

　�。ㄋ模┕ぷ魇�職造成居民醫(yī)療保險基金損失的；

　�。ㄎ澹├�用職權索賄受賄、謀取私利的；

　�。�六）無正當理由拖延支付或者少付、拒付醫(yī)療費用的。

　　第六章　附則第四十二條　市政府根據居民醫(yī)療保險基金收支情況和醫(yī)療消費水平，適時調整本市居民醫(yī)療保險基金籌集標準、待遇支付標準、起付標準和最高支付限額，并向社會公布。

　　第四十三條　不具有本市常駐戶口的入托兒童和在校學生，可以參照本辦法有關規(guī)定參加居民醫(yī)療保險。

　　全日制普通高等院校在校學生的醫(yī)療費用，仍按現行規(guī)定執(zhí)行。

　　第四十四條　因重大疫情、災情及突發(fā)事件等所發(fā)生的群體性城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費用，由各級政府另行安排資金解決。

　　第四十五條　市勞動保障行政部門應當根據本辦法規(guī)定會同有關部門制定實施細則。

　　第四十六條　本辦法自2008年8月1日起施行。